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                                                                                          Dott. Carlo Sebastiano Tadeo
                                                                                                Specialista Neurologia

Quando operarsi alle carotidi

 

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Linee guida per l’endoarterectomia carotidea

Dichiarazione d’accordo multidisciplinare da un comitato ad hoc della American Heart Association.

Stroke 1995;26:188-201

 

L’introduzione dell’endoarterectomia carotidea, come prevenzione dello Stroke, ha generato una accesa e lunga controversia, rispetto all’efficacia ed alla sicurezza di tale operazione.

In risposta ai ragionevoli dubbi espressi da molti studiosi, è stato fatto un considerevole sforzo scientifico, risultato in pubblicazioni di reviews retrospettive,studi di storia naturale, verifica della pratica comune, prese di posizione di varie società scientifiche e finalmente sono stati disegnati trials randomizzati rivolti alle specifiche conseguenze ed indicazioni per la chirurgia.

L’American Heart Association ha riunito un gruppo di esperti nel campo delle malattie cerebrovascolari in una conferenza multidisciplinare per determinare  dove vi sia accordo sulle indicazioni per l’endoarterectomia carotidea, dove rimangano delle aree di controversia  e per raccomandare ulteriori studi o trials clinici.

Processo di consenso

Fu sviluppato un programma di argomenti da recensire e furono ed invitati a partecipare esperti di ogni tema da trattare.Ogni partecipante presentò una memoria scritta nella quale riassumeva i dati da discutere. Dopo una formale presentazione fu distribuita ai partecipanti una lista di 96 potenziali indicazioni per la endoarterectomia carotidea . Le indicazioni furono basate sul tipo di sintomi, la percentuale di stenosi, le caratteristiche della placca, lo stato della carotide controlaterale, ed i vari livelli di rischio chirurgico. Ad ogni partecipante fu chiesto di classificare le singole indicazioni all’operazione, secondo una scala articolata in quattro punti : verificata ; accettabile ma non verificata; incerta; inappropriata.

Quando furono redatte le singole indicazioni per la CEA, la prima bozza d’accordo fu letta al primo gruppo di partecipanti per la discussione ed il commento. Dopo la discussione fu riscritta una bozza che rifletteva i commenti. Il giorno seguente una seconda bozza fu riscritta per i commenti finali dell’intero gruppo, dopo di ciò fu steso il documento in forma finale.

 

Pazienti sintomatici

 

Storia naturale

I sintomi collegati alle lesioni carotidee, includono la perdita visiva monooculare transitoria o persistente, gli attacchi ischemici transitori emisferici e gli stroke ischemici.

Retrospettivamente è difficile assegnare un rischio di stroke con un meccanismo specifico basato sui dati correntemente praticati .Sono state avanzate numerose osservazioni sui limiti pratici sul riconoscimento del tipo di evento ,della frequenza degli eventi , sulla percentuale CEA e sulla caratterizzazione della placca producente la lesione.

 I pazienti con TIA in relazione a lesioni carotidee serrate sono a rischio di stroke con un tasso percentuale di incremento del 12-13% all’interno del primo anno d’esordio dei sintomi e con un rischio del 30-35% alla fine di 5 anni.

Quei pazienti con TIA emisferici , TIA recenti , aumento di frequenza dei TIA o stenosi serrata hanno un tasso percentuale di incremento di stroke probabilmente più alto di quelli con evento lontano o singolo o con stenosi non serrata. I pazienti che hanno avuto uno stroke continuano ad essere a rischio con un rate del 5-9% all’anno e del 25-45% all’interno dei 5 anni. Le caratteristiche della placca possono incidere significativamente sui susseguenti eventi ischemici. Le placche ecolucenti ed eterogenee hanno un alto contenuto di lipidi o di emorragia della placca.

Queste placche possono produrre ulcerazioni e portare ad un grande potenziale embolico.

In uno studio di pazienti asintomatici con malattia delle carotidi solo il 20-30% di questi pazienti avevano placche ecolucenti, al contrario  il 70%dei pazienti sintomatici erano portatori di placche ecolucenti.

La tac di pazienti con placche carotidee dimostrava una frequenza del 36% di infarti cerebrali in pazienti con placche ecolucenti ma solo una frequenza del 6% in pazienti con placche ecogeniche, suggerendo che i pazienti con placche ecolucenti o eterogenee hanno un rate di eventi neurologici da 2 a 4 volte più grandi rispetto a quelli con placche ecogeniche. Un esame del gruppo di controllo dello studio NASCET dimostrò che i pazienti con alta percentuale di stenosi in assenza di ulcerazioni, angiograficamente evidenti avevano un ‘incidenza di stroke a due anni del 17% in contrasto a quelli che avevano ulcerazioni i quali avevano un’incidenza di stroke a due anni.

In conclusione la percentuale di stenosi nella parte prossimale della carotide interna è la più importante caratteristica della placca per il rischio di incorrere in eventi neurologici.

Questo è vero sia per i pazienti asintomatici che per i pazienti sintomatici .

Lo studio NASCET ha dimostrato che ogni 10% di aumento della percentuale di stenosi dopo il 70% è in relazione ad un aumentato rate di rischio di stroke.

 

Valutazione del paziente

 

La malattia aterosclerotica che colpisce le arterie carotidee è parte di una malattia sistemica. La valutazione sistemica dei pazienti con stroke ischemico, TIA dovrebbe includere un completo studio sulla presenza di malattia occlusiva del sistema vascolare periferico, delle coronarie, dei fattori di rischio come l’ipertensione il tabagismo l’uso di contraccettivi orali , l’iperlipidemia ed il diabete mellito. Sono essenziali l’esame neurologico, la misurazione della pressione sanguigna in entrambe le braccia, un test di ipertensione posturale, la misurazione della frequenza e battito cardiaco, la auscultazione cardiaca la presenza dei polsi periferici e dei soffi.

Bisogna includere una valutazione laboratoristica per la presenza, la localizzazione e la severità della patologia carotidea. Il Doppler pulsato è stato accettato da alcuni studiosi in laboratori qualificati come un mezzo soddisfacente per la determinazione della severità della stenosi carotidea. L'esaminazione Duplex quando eseguita con settaggi che sono stati ben validati dalla comparazione con la angiografia standard è una tecnica accettata ed accurata per la determinazione della severità della stenosi carotidea. Tuttavia c’è il rischio di confondere una stenosi serrata con un’occlusione totale.

Questo rischio è stato definito da un massimo del 14% ad un minimo dell’1%.

E’ prematuro dare un giudizio definitivo su questa tecnica poiché è ancora in evoluzione.

L’angiografia con la risonanza magnetica può essere anche d’aiuto nel procurare immagini della carotide ma al livello attuale di sviluppo essa può sovrastimare o sottostimare la severità dalla stenosi.

L’angiografia standard con contrasto rimane il gold standard per ottenere delle immagini accurate delle carotidi, dei vasi approssimale e della circolazione intracranica.

E’ importante stabilire come deve essere misurato il grado di stenosi. Una stenosi del 75% misurata longitudinalmente, potrà risultare del 90% se misurata in sezione trasversale.

Se la percentuale di stenosi è misurata sul diametro ed il denominatore è una stima del diametro del bulbo carotideo, tale percentuale di stenosi sarà più grande che se come denominatore sarà usato il diametro della carotide interna. Il bulbo carotideo è definito come la prima porzione dilatata della carotide interna subito dopo la biforcazione.

Noi crediamo che si debba utilizzare come diametro al denominatore quello della carotide interna al di sopra della stenosi stessa. Questo sistema è stato usato nello studio NASCET e nel ACAS.

Gli studi che ci informano del flusso e \o della pressione nell’oftalmica e nelle branche carotidee intracraniche, come il Doppler transcranico, l’Oculopletismografia e la PET sono l’aiuto per la valutazione della severità e del significato della patologia carotidea. Sono essenziali i tests ematochimici per valutare l’ematocrito e il conto delle piastrine, sono auspicabili il tempo di protombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata. Le immagini del cervello con TAC e MRI

sono essenziali per i pazienti con stroke e possono essere utili per i pazienti con TIA o nei pazienti asintomatici  che devono essere considerati per la terapia chirurgica. E’ importante un elettrocardiogramma e dovrebbe essere considerata un ulteriore valutazione cardiaca per la ricerca di potenziali fonti di embolia cardiaca e per valutare la presenza e la severità di una coesistente coronaropatia. In ultimo bisognerà valutare l’intero stato organico del paziente prima di avviarlo al chirurgo.

 

            

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Aggiornato il: 08 May 2001